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zoom RSS 名古屋東市民病院・脳外科、左右取り違えメス??

<<   作成日時 : 2011/01/19 18:01   >>

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名古屋東市民病院で、昨年の10月に、脳神経外科の医師が脳の左右を、間違えて穴を開けるという医療ミスがあった。あってはならない医療ミスである。「左右取り違えメス」とは、あってはならない「左右取り違えミス」なのである。笑い話どころの話ではない。

脳のレントゲン写真を慌てて裏返しにして眺めたため、手術の場所が左右反対に誤認された。脳の血腫は、左右にあり、右側の血腫の方が血腫が大きかったので、右側の血腫の血を抜く必要があった。右側ではなく、左側に穴を開けてしまってから、血腫が小いさかったので、左右、取り違えたことに気付いたと云う。医療ミスである。しかも初歩的で、重大な医療ミスである。

最近の病院では、例えば脳のレントゲン写真、あるいはCT写真やMRI写真は、撮影技師によって、病院内のパソコン・ネットワークを通じて関係医師に伝送される。担当医師は、自分の部屋や診察室のパソコンの画面上で、それを視て診察に役立てることができる。したがって撮影技師が間違えない限り、病状部位の画像の向きを間違えることはあり得ない。

この場合は、外部の医院で撮った写真を裏返しに視てしまった。手術前に確認の写真を撮っておれば、このようなミスは除けたはずである。さらに、普通、重大な手術の場合、麻酔医のほかに、執刀医とlしては、主になる医師と、従になる医師の二人以上が担当する。この場合には、そうした配慮がなかったようである。緊急の場合とは言え、病院側の重大なな管理ミスである。

筆者は、患者側の立場であるので、各医療機関は、これを他所事とはせず、自分の病院で同じことが起こらないように、『他山の石(注)』とすべきであると考えるのである。

(注)『他山の石』とは、「他人の間違った行動や発言を、自分の言動を正しくする参考とする』と云う意味。

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(参考1)頭部手術で左右誤り穴 名古屋東市民病院 (2011年1月18日 09時04分) 中日新聞 (http://www.chunichi.co.jp/s/article/2011011890090452.html
名古屋市立東部医療センター東市民病院(同市千種区)が昨年10月、慢性硬膜下血腫で入院した80代の男性患者のエックス線フィルムの表裏を間違え、必要のない左側頭部に穴を開ける手術をしたことが分かった。病院側は男性に経緯を説明し謝罪した。
 病院によると、男性は手術前日の夕方、他病院から紹介されて脳神経外科に入院。頭蓋骨内部の左右両側に血がたまり、特に右側の血腫が大きいため、血を抜く手術が必要だった。
 通常は転院後にエックス線撮影やコンピューター断層撮影(CT)をするが、緊急性が高いため、前の病院で撮影したエックス線やCTのフィルムを使用。この際、50代の主治医が表裏を誤り、左右を取り違えたという。
 左側頭部の頭蓋骨に電動ドリルで直径1センチの穴を開けたところ、血腫が小さかったため間違いが判明。すぐに穴を閉じ、右側を手術した。
 男性は2週間後に退院。後遺症はなく、補償は求めていないという。病院側は市病院局と保健所にミスを報告。今後は院内の電子カルテにデータを取り込んで誤認を防ぐことや、手術前に複数の医師が部位を確認するなどの防止策を取る。
 同病院の高橋和男管理部長は「あってはならないミスで大変申し訳ない」と謝罪。ミスを公表しなかったことは「患者への影響が小さいため、病院全体の年間のミスを公表する6月か7月に、まとめて発表する予定だった」と説明している。(中日新聞)




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